ASSURANCES NEVERS AGF Thibault COLAS DES FRANCS - Assurances NIEVRE 58 et CHER 18

malussé
résilié pour non paiement
fausse déclaration
jeune conducteur sans antécédent
jeune conducteur avec antécédents
résilié par votre compagnie à l'échéance principale
autre

Souscripteur

Adresse E-mail :

Numéro de téléphone :

Sexe :

M F

Nom :

Prénom :

Né(e) le :

Date du permis de conduire :

Profession exacte :

Etudiant Sans profession Autre

Situation de famille :

Célibataire Marié Divorcé
Concubinage Veuf

Adresse précise :

Code postal :

Ville :

Autres conducteurs

Né(e) le :

Date du permis de conduire :

Si artisan ou commerçant :

Nombre d'employés :
Activité exacte :

Si fonctionnaire :

Nom et adresse de l'employeur :

Si invalidité :

Nature

Véhicule

Marque :

Modèle :

Type (carte grise) :

Puissance (CV fiscaux) :

Année :

Immatriculation :

Energie :

Essence Gpl Diesel Turbo diesel

Si série limitée, nom :

Si éléments connus de votre part (facultatif) :

Code GTA
Groupe
Classe

Utilisation

Déplacements privés

Déplacements privés et trajets domicile travail

Déplacements professionnels

Tournées de clientèle

Garanties souhaitées

Minimum (responsabilité civile + protection juridique)

Minimum + bris de glase + vol + incendie

Tous risques

Sanctions pénales ou administratives

Oui Non

En raison d'alcool au volant :

Oui Non

Si oui : Taux relevé g/l

Préciser la sanction :

Antécédents RELEVE d'INFORMATION OBLIGATOIRE pour SOUSCRIRE

A ce jour assuré en auto :

Oui Non

Si NON :

Jeune conducteur jamais assuré en auto

Contrat résilié (date de résiliation ) :

Par la compagnie
par vous-même
Motif de la résiliation compagnie :
non paiement
sinistres
fausse déclaration
Précédente compagnie :
Ou compagnie actuelle :
Date d'entrée dans la compagnie :

Accidents subis ou causés dont vols et bris de glaces au cours des 36 derniers mois :

Vols (nombre)	1	2	3	4 et +
Bris de glace (nombre)	1	2	3	4 et +
En stationnement (nombre)	1	2	3	4 et +
En circulation (non responsable)	1	2	3	4 et +
(moitié responsable) *	1	2	3	4 et +
(responsabilité totale) *	1	2	3	4 et +

* précisez-nous les circonstances des sinistres corporels :

Dernier CRM (bonus / malus) connu :

Coefficient :

Date d'obtention :

Echance principale :

Questionnaire complémentaire en cas de résiliation pour non paiement :

Quelle est votre situation matrimoniale ?

Célibataire
Marié, concubinage, pacsé
Divorcé, séparé, veuf

Avez-vous des enfants à charge ?

Oui Non

Si oui, combien ?

En ce qui concerne votre résidence principale, êtes-vous :

Propriétaire Locataire Autre

Quels sont les revenus bruts annuels de votre ménage ?

Moins de 19.000 €
de 19.000 à 28.000 €
Supérieur à 28.000 €

Avez-vous régularisé votre situation vis à vis du précédent assureur ?

Oui intégralement
Oui, avec aménagement
Non, la dette reste due

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