ASSURANCES NEVERS AGF Thibault COLAS DES FRANCS - Assurances NIEVRE 58 et CHER 18

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Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
Conduite accompagnée :
Date du permis (JJ/MM/AAAA) :
Sexe :	M F
Nombre de bris de glace survenus dans les 36 derniers mois :
Nombre de sinistres non responsables avec tiers identifié dans les 36 derniers mois :
Nombre de sinistres non responsables sans tiers identifié dans les 36 derniers mois :
Nombre de sinistres responsables matériel dans les 36 derniers mois :
Nombre de sinistres responsables corporels dans les 36 derniers mois :
Bonus (entre 0 et 50 %) : Si coefficient 0,80 mettre 20, si coefficient 0,85 mettre 15, si novice jamais assuré mettre 0
Combien de mois avez-vous été assuré à votre nom dans les 3 dernières années ?
Commune de garage du véhicule, pour un étudiant commune d'étude :
Véhicule remisé le soir dans un garage fermé :
Profession :
Usage du véhicule :
Formule de garantie choisie :
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